21世紀經(jīng)濟報道記者 武瑛港 實習生 魏柯 北京報道“其實精準診療是腫瘤患者最簡單的要求，不論以哪種方式，精準診療最終目的都是提高藥物療效，讓每一位腫瘤患者都能用到最有效的藥物，同時不用到無效的藥物?！?2023年4月15-21日是第29個全國腫瘤防治宣傳周，今年宣傳周主題是“癌癥防治 全面行動——全人群?全周期?全社會”。此次宣傳周，南方財經(jīng)全媒體集團旗下《21世紀經(jīng)濟報道》、21世紀新健康研究院推出的“癌癥防治全面行動——21CC 2023全國腫瘤防治宣傳周系列直播”活動，在“精準治療讓癌癥診療更高效”的主題圓桌對話中，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院副院長李寧表示。

基石藥業(yè)大中華區(qū)總經(jīng)理兼商業(yè)部負責人周游在對話中指出，中國腫瘤精準診療的發(fā)展日新月異。在過去十幾年里，實體腫瘤、血液腫瘤等多個領域藥物朝著精準治療方向飛速發(fā)展。每個腫瘤診療領域都會經(jīng)歷“從粗到精”的過程，這是醫(yī)療機構(gòu)、制藥企業(yè)、基因檢測公司等多方共同努力的結(jié)果。臨床對個體化治療和精準藥物的需求日益增長，這一趨勢也是水到渠成。

在腫瘤精準醫(yī)療快速發(fā)展的同時，其實也正面臨多重挑戰(zhàn)?！澳[瘤本身很復雜，其發(fā)病機制多樣，而且在治療過程中會有變化，這對藥物研發(fā)和治療選擇來說都是挑戰(zhàn)，但是科技在不斷進步，腫瘤會變化，那我們就要不斷地了解腫瘤、檢測腫瘤，以發(fā)現(xiàn)變化?！蹦酥袊t(yī)藥健康業(yè)務腫瘤事業(yè)部負責人袁澤之在對話中指出。

(資料圖)

因美納全球高級副總裁兼大中華區(qū)總經(jīng)理李慶分析，腫瘤精準診療在基因測序方面還存在三四線城市檢測服務可及性低、患者基因檢測支付負擔較重以及基因檢測行業(yè)“魚龍混雜”等問題。

研發(fā)難、支付難

李寧表示，在20年前的化療時代，只有約30%的腫瘤患者能有明顯療效，藥物療效不確定，但副作用是肯定的，因此臨床醫(yī)生、科學家以及藥物研發(fā)人員等都在尋找各種辦法以提高抗腫瘤藥物有效性，包括研發(fā)更精準、更有效的藥物，以及患者用藥之前就能判斷藥物治療效果等。

其中對于腫瘤精準診斷，因美納全球高級副總裁兼大中華區(qū)總經(jīng)理李慶表示，目前基因測序已是不可替代的技術?！八幤笤谘邪l(fā)階段投入的測序量已經(jīng)非常驚人，而且基因測序不只用于伴隨診斷和藥物篩選指導，在癌癥早篩以及術后MRD微小病灶殘留檢測等環(huán)節(jié)也具有很大發(fā)展?jié)摿??！?/p>

但同時也應看到，腫瘤精準診療還面臨著臨床研發(fā)等難題。李寧指出，目前部分癌癥仍然缺少有效藥物，但腫瘤藥物研發(fā)較困難，腫瘤異質(zhì)性導致患者分布不均，而且研發(fā)需要時間成本、資金成本、醫(yī)患成本等，同時腫瘤患者依從度也需要進一步提高。

“在藥物研發(fā)過程中還存在兩方面問題，第一是科學家和藥企要有承擔失敗風險的勇氣和為患者造福的理念，這樣才能有更多藥物上市；第二是要降低研發(fā)成本，使得藥物上市后能夠獲得相應補償和回報，進而推動藥物研發(fā)生態(tài)體系良性運轉(zhuǎn)，以更好地服務患者?！崩顚幗淌谥赋?。

袁澤之進一步分析，未來研發(fā)的挑戰(zhàn)還可能在于關注的瘤種會越來越窄，一種藥物能治療多個瘤種的可能性越來越小，所以需要尋找更多的小適應癥患者人群，以證實藥物療效?！拔幢粷M足的需求會變得越來越重要，但商業(yè)化模式能否成功仍是挑戰(zhàn)，因為面向的群體越來越窄，發(fā)現(xiàn)這些人群的成本也越來越高，但研發(fā)成本沒有明顯下降，那么藥物的定價就是藥企維系可持續(xù)開拓能力的重要考量點?！?/p>

在臨床研發(fā)端，腫瘤的多靶點難題也有所體現(xiàn)，袁澤之表示，默克曾在腸癌領域走了彎路。“最開始，我們認為腸癌是EGFR表達很充分的腫瘤，后來臨床試驗發(fā)現(xiàn)藥物療效并不出彩，說明腫瘤很聰明，可以通過其它通道進行再激活，通過后續(xù)研究，我們發(fā)現(xiàn)需要篩掉部分其他突變的病人，藥物療效才能明顯提升?！?/p>

在周游看來，目前精準診療面臨的主要挑戰(zhàn)是支付問題。由于精準診療藥物相對新，需要針對特異性靶點尋找化合物，然后制作成藥，再到藥物獲批上市，整個過程成本高昂?；颊咧Ц敦摀^大，但并非每位患者都能承受全部治療費用。

“但現(xiàn)在有很好的發(fā)展趨勢，很多省份和城市都已推出城市險和惠民險，目前治療肺癌和甲狀腺癌的普拉替尼已被納入130多項城市險，這些保險產(chǎn)品切實地降低了患者負擔，促進患者長期獲益。盡管如此，仍有不少地區(qū)的城市險參保率較低，以及部分城市支付比例或報銷比例有待提升。因此，如何更加高效和加快速地打造多方共付機制，還需要更多思考和探索來進一步推動?！?周游指出。

除了治療與支付，據(jù)李慶分析，腫瘤精準診斷在基因測序方面還存在三方面挑戰(zhàn)：第一，優(yōu)質(zhì)的基因測序技術多在大城市頭部醫(yī)院應用較好，但在三四線城市可及性較低。第二，無論是國家醫(yī)保還是商業(yè)保險，大部分地區(qū)目前尚未把基因測序納入報銷范疇，病人檢測經(jīng)濟負擔較重。第三，基因檢測行業(yè)有些“魚龍混雜”，部分頭部企業(yè)檢測服務能力較強，但還存在一些不夠規(guī)范的公司，其檢測方案并不一定對臨床有幫助。

促進精準診療：精準分型與MDT

腫瘤精準診療快速發(fā)展之時，對腫瘤患者進行精準分型似乎具有重要意義。對此，李寧強調(diào)，精準分型是指導精準治療的手段，而不是目的，最終還是要提高藥物的療效，讓每一位患者都能用到最有效的藥物，同時不用到無效的藥物。

在李寧看來，精準分型需要三步走。第一步是精準認知，知道這一藥物對哪類患者有效，但其實很困難，在研發(fā)階段需要大量臨床試驗驗證，在藥物上市之后需要臨床醫(yī)生的持續(xù)探索；第二步是精準檢測，不斷提高目前檢測的標準化和規(guī)范化水平，可以有效改善治療的效果。

李慶也表示，整個基因測序行業(yè)需要有更多質(zhì)控標準和規(guī)范，有時候標準檢測路徑已經(jīng)很清晰，但是否檢測過程遵循高標準質(zhì)控要求依舊存在提升空間。另外如果路徑很好，但是檢測本身存在很多問題，那么分型報告依然可能出現(xiàn)錯誤，會對臨床有誤導作用，所以從腫瘤分型研究、生物標志物發(fā)現(xiàn)再到檢測過程的質(zhì)控，其實都還存在挑戰(zhàn)。

據(jù)李寧分析，精準分型的第三步是規(guī)范化診療，知道患者腫瘤位點后，如何選擇合適的藥物、使用合適的劑量和給藥途徑，都給醫(yī)生端提出了要求。并非同樣的靶點，使用同類藥物就會產(chǎn)生同樣的效果，藥物與藥物之間都存在差異，需要醫(yī)生遵循循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南進行規(guī)范化診療。“醫(yī)生很苦，需要活到老學到老，現(xiàn)在知識爆炸性增長，有太多新藥上市、退市或擴展適應癥等，這都需要醫(yī)生不斷學習以達到規(guī)范化診療。”

袁澤之進一步分析稱，在腫瘤分型越來越細以及知識爆炸的趨勢下，精準診療對頂級醫(yī)院專家可能相對比較容易，其診療范圍更細更專，但是很多地級市醫(yī)院的腫瘤科多是全科腫瘤醫(yī)生，他們在精準分型和治療方面會背負很大壓力。

除了腫瘤異質(zhì)性要求精準分型，腫瘤發(fā)病的多器官性、診療的多樣性則要求發(fā)揮多學科的優(yōu)勢，MDT（多學科診療）模式也成為了腫瘤精準診療的重要發(fā)展趨勢。

李寧表示，很早之前中國腫瘤科醫(yī)生就已應用多學科診療，只不過當時稱作“綜合大查房”，其實中國臨床醫(yī)生的水平和意識并不落后于其他國家。

在李寧看來，MDT模式對腫瘤診療有多方面益處。一方面，目前治療手段和方案多種多樣，不同手段的疊加組合會產(chǎn)生不同效果，那么通過醫(yī)院MDT團隊為患者制定針對性的治療方案將非常有價值。

另一方面，專業(yè)或知名醫(yī)院一號難求，同時成功掛號多個科室的幾率很小，而MDT門診有專門團隊為患者進行多方診療，減少患者掛號和時間成本；此外，腫瘤患者心情急迫，如果在有限時間內(nèi)得不到完整的診療方案以及充分講解，極有可能病急亂投醫(yī)，進而耽誤治療時機，影響治療效果?！澳[瘤疾病的初次診療特別重要，MDT是很好的嘗試，希望能在我國持續(xù)推廣?！崩顚幈硎?。

但在高效利用MDT之前，袁澤之表示，患者還要做很多基本工作，比如已經(jīng)具備各類檢查報告，可能這時才是去MDT門診的最佳時機。

袁澤之進一步分析稱，如何合理定價以體現(xiàn)MDT診療的價值也是目前面臨的挑戰(zhàn)，因為MDT門診通常由多個資深專家針對一位患者診療，“專家的時間非常寶貴，其知識和診療技能需要經(jīng)過長期學習和積累，所以價格肯定不能太低，所以到底如何定價？醫(yī)保是否愿意支付？有多少患者能夠承擔這筆費用？這都是需要考慮的問題?！?/p>

那么從企業(yè)或者產(chǎn)業(yè)的角度，該如何進一步推動MDT模式發(fā)展？周游表示，在精準醫(yī)學領域，每一位參與者都應持有敬畏之心。多學科診療在腫瘤治療中具有重要意義，因為腫瘤治療不能試錯，只能試對，否則可能會失去最佳治療時機。

據(jù)周游分析，目前在制藥企業(yè)的營銷領域，早已不是通過會議吸引專家參與，讓更多醫(yī)生接收到信息即可。因為現(xiàn)在醫(yī)生獲取信息的手段很豐富，讓醫(yī)生天南海北地飛來飛去參加會議，不僅效率低，還會浪費醫(yī)生的時間。

“我們已經(jīng)開始轉(zhuǎn)型，將資源和精力布局到醫(yī)生真正需要的地方。MDT正是很好的切入點，可以協(xié)助醫(yī)生搭建平臺，在院內(nèi)加強學科之間的交融，在院外通過以點帶面的方式推動MDT平臺在省內(nèi)有層次地橫向發(fā)展。”周游強調(diào)。

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