21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 朱萍 實(shí)習(xí)生 蘭鑫宇 北京報(bào)道“如果把治療疾病比作去商場買衣服，那么醫(yī)生就是裁縫，需要根據(jù)不同患者的個(gè)體差異‘量體裁衣’，采取不同的治療措施?！痹?月15-21日2023年全國腫瘤防治宣傳周期間，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)主任委員、四川省腫瘤醫(yī)院院長林桐榆在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專訪時(shí)以一個(gè)“比喻”來詮釋了“同病異治”背后的原因。

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)曾于2020年發(fā)布過一份調(diào)查報(bào)告，數(shù)據(jù)顯示2020年中國新發(fā)淋巴瘤病例約9.97萬，死亡病例5.72萬。

(資料圖)

據(jù)了解，淋巴瘤是具有高度異質(zhì)性的一大類腫瘤疾病，通常好發(fā)于淋巴結(jié)，但是由于淋巴系統(tǒng)的分布特點(diǎn)，使得淋巴瘤屬于全身性疾病，幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。該特點(diǎn)也致使淋巴瘤的治療有很大難度，臨床治療效果差別較大。具體表現(xiàn)為，該類腫瘤不同病理類型和分期在治療強(qiáng)度和預(yù)后上都存在很大差別。

目前淋巴瘤在中國的發(fā)病率約為6.68/10萬，每年約有10萬名新發(fā)淋巴瘤患者，作為其中最常見的侵襲性惡性淋巴瘤，較于其他淋巴系統(tǒng)腫瘤預(yù)后更差，約40%-50%患者經(jīng)過初始標(biāo)準(zhǔn)治療后仍會(huì)復(fù)發(fā)。根據(jù)《2022中國淋巴瘤患者生存狀況白皮書》調(diào)研結(jié)果，復(fù)發(fā)患者往往要經(jīng)歷更多生理上的疼痛不適，以及精神上的焦慮和沮喪，他們的日常活動(dòng)處處受限，生活質(zhì)量明顯低于普通人群，且隨著疾病的復(fù)發(fā)，患者生活質(zhì)量每況愈下。

腫瘤治療需“量體裁衣”

“淋巴瘤治療，講究的是多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診(MDT)的個(gè)體化精準(zhǔn)治療理念，不能一概而論?！绷滞┯芟?1世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，同病異治的情況在腫瘤治療中十分常見，其原因有兩方面，其一是腫瘤疾病具有非常強(qiáng)的異質(zhì)性，同一腫瘤中可以存在有很多不同的基因型或者亞型的細(xì)胞。

林桐榆指出，人們常說的淋巴瘤不是一個(gè)疾病而是一組疾病，淋巴瘤中最常見的類型是彌漫大B型，這個(gè)類型從原來的2個(gè)亞型到去年分化出18個(gè)亞型，多種亞型不能用同一種方法治療，這就要求醫(yī)生做到同病異治。

據(jù)了解，腫瘤的異質(zhì)性是指腫瘤在生長過程中，經(jīng)過多次分裂增殖，其子細(xì)胞呈現(xiàn)出分子生物學(xué)或基因方面的改變，從而使腫瘤的生長速度、侵襲能力、對(duì)藥物的敏感性、預(yù)后等各方面產(chǎn)生差異。

同一種腫瘤在不同的個(gè)體身上可表現(xiàn)出不一樣的治療效果及預(yù)后，甚至同一個(gè)體身上的腫瘤細(xì)胞也存在不同的特性和差異。腫瘤生長在中樞、卵巢、直腸等不同的部位，都會(huì)導(dǎo)致治療方法上不同。

其二，患者自身的不同情況也需要醫(yī)生“量體裁衣”“對(duì)癥下藥”，有些患者除了患有腫瘤，還兼有高血壓、糖尿病、乙肝等病史，患者不同的身體狀況就要求用藥的精準(zhǔn)化個(gè)性化。

此外，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)狀況，如果患者經(jīng)濟(jì)狀況較差，普通治療可以達(dá)到不錯(cuò)的效果就沒必要選擇價(jià)格高昂的藥物，要尋求治療費(fèi)用與治療效果的雙重平衡。

《白皮書》數(shù)據(jù)表明，侵襲性淋巴瘤患者的醫(yī)療自費(fèi)支出占家庭收入均值的157%，遠(yuǎn)超于國際公認(rèn)的災(zāi)難性家庭支出標(biāo)準(zhǔn)（40%）；同時(shí)患者自費(fèi)比例仍然較高，醫(yī)保報(bào)銷覆蓋的范圍仍有限，且僅有12.89%的患者購買了惠民保。

林桐榆指出，如今精準(zhǔn)治療、個(gè)體化治療早已不是新鮮事，但要注意個(gè)體化治療是要有很多精準(zhǔn)的技術(shù)儲(chǔ)備，而精準(zhǔn)又是需要很多經(jīng)驗(yàn)的積累，不能隨便個(gè)體化，從診斷到治療的過程中，個(gè)體化治療方案必須不斷調(diào)整。

“像許多腫瘤有診療指南，這本診療指南好比是在商場買衣服的參考書，將人們的身高粗略劃分成大、中、小碼。而我們的這個(gè)多學(xué)科、個(gè)體化治療方案，是根據(jù)患者身體情況更加精準(zhǔn)‘量體裁衣’，但是如果你找了一個(gè)專業(yè)水平很差的裁縫，那還不如不改?！?林桐榆向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。

走好“最后一公里”

清華大學(xué)陳曉媛團(tuán)隊(duì)曾對(duì)中國腫瘤藥物研發(fā)創(chuàng)新趨勢進(jìn)行了分析，研究發(fā)現(xiàn)我國腫瘤領(lǐng)域創(chuàng)新藥在研產(chǎn)品中，真正具有創(chuàng)新性且處于全球領(lǐng)先階段的產(chǎn)品占比較低，大多數(shù)產(chǎn)品仍為跟隨式創(chuàng)新，尤其是靶向藥和T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑。

不僅如此，腫瘤治療費(fèi)用高企，很多患者難以維系，《白皮書》調(diào)查顯示，2021年，所有患者的醫(yī)療總支出為31.8萬元，初治患者醫(yī)療總支出均值為29.0萬元，復(fù)發(fā)患者的醫(yī)療總支出均值為43.6萬元。

上述情況致使腫瘤創(chuàng)新藥可及性較低，尤其是在西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，而腫瘤的治療又高度依賴治療方法和創(chuàng)新藥物的使用。如何提高創(chuàng)新藥的可及性讓新藥進(jìn)入臨床使用，早日惠及患者已成當(dāng)務(wù)之急。

針對(duì)這一問題，林桐榆向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，可以從下述四個(gè)方面提高腫瘤創(chuàng)新藥的可及性。

第一，在國家層面應(yīng)該加大對(duì)創(chuàng)新藥品的研發(fā)投入，集中人力財(cái)力物力爭取在創(chuàng)新藥領(lǐng)域獲得突破，讓科學(xué)家能沉下心來做研發(fā)，讓創(chuàng)新藥真正的進(jìn)入市場。

第二，與創(chuàng)新藥廠家在制定價(jià)格的時(shí)候，應(yīng)該充分考慮國內(nèi)患者的支付能力，通過積極參與醫(yī)保談判，以及探索多方共付的模式，讓救命藥真正發(fā)揮“救命”的作用。 第三，完善重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)制度，要用一些額外的商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償治療費(fèi)用，不能只寄希望于醫(yī)保報(bào)銷。

第四，提倡原創(chuàng)性公司回歸研發(fā)創(chuàng)新藥的宗旨，當(dāng)下，一些公司背離初衷，只是把國外的創(chuàng)新藥買入國內(nèi)，很多原創(chuàng)性公司變成了經(jīng)銷公司。

值得注意的是，近來“創(chuàng)新藥落地難、進(jìn)了醫(yī)保進(jìn)不了醫(yī)院”等問題也一直是行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)問題。數(shù)據(jù)顯示，2018-2019年納入醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，到2020年第三季度，進(jìn)院比例僅為15%-25%。盡管在醫(yī)改推動(dòng)下，腫瘤創(chuàng)新藥獲批上市、進(jìn)醫(yī)保速度不斷加快，然而，現(xiàn)實(shí)中創(chuàng)新藥“難進(jìn)院”、醫(yī)生“難開藥”、患者“難用藥”等問題依然嚴(yán)重。可見，提升創(chuàng)新藥可及性，打通臨床“最后一公里”已經(jīng)迫在眉睫。

對(duì)此，林桐榆認(rèn)為，問題的關(guān)鍵不在醫(yī)院和藥房，而是藥企要讓醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)和了解創(chuàng)新藥，“現(xiàn)在基本上藥房都是打開的，創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)院并不存在很高的門檻，但是藥企要讓醫(yī)生讓科室知道新藥如何合理使用，很多醫(yī)生都沒見過螃蟹，他們面對(duì)新藥首先的反應(yīng)是怕?！?/p>

目前，淋巴瘤患者主要的治療方式為化療、放療、靶向治療和免疫治療。調(diào)研顯示，在治療過程中，多數(shù)患者經(jīng)歷過治療副作用，尤其是化療相關(guān)的消化道反應(yīng)、嚴(yán)重脫發(fā)和嚴(yán)重的骨髓抑制，占比分別為46.7%、40.6%、32.0%。

而新藥的毒副作用具有更高的不確定性，醫(yī)生用藥往往要承擔(dān)更高的風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)生寧可不用也不愿承擔(dān)副作用所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

林桐榆反復(fù)強(qiáng)調(diào)用藥的原則是“安全有效”四個(gè)字，要打通這“最后一公里”還需藥企自己下功夫做功課，藥企應(yīng)該把精力放在學(xué)術(shù)推廣上面，讓醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)了解新藥的適用性、潛在的副作用、如何提前預(yù)防和規(guī)避藥物的毒性，“要教會(huì)醫(yī)生怎么用，讓醫(yī)生有信心敢用?！?/p>

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