冬季是心力衰竭的高發(fā)季節(jié)，寒冷刺激和呼吸道感染都是誘發(fā)心衰的重要因素。心衰患者常合并多種疾病，免疫力低下，容易成為新冠病毒感染的對象。因此在當(dāng)前這一特殊時期，加強心力衰竭的規(guī)范化診療和管理是臨床工作的重要環(huán)節(jié)。北京醫(yī)院劉蔚教授針對此現(xiàn)狀為廣大基層醫(yī)療工作者分享了心衰規(guī)范化診療的管理經(jīng)驗。

系統(tǒng)認識心衰全貌，夯實規(guī)范治療基礎(chǔ)

(相關(guān)資料圖)

心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等。心衰根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為左心功能不全和/或右心功能不全，其中左心功能不全以肺淤血與心輸出量下降的癥狀為主，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、乏力、勞力性呼吸困難，而右心功能不全者則以體循環(huán)淤血癥狀為主，如惡心、嘔吐和腹脹等。

眾所周知，心衰是各種心臟疾病的終末階段，嚴重影響著人們的生活和工作。統(tǒng)計學(xué)資料顯示，在過去40年間，我國心衰死亡率增加了近6倍，同時老齡化、心血管危險因素也在不斷攀升，因此如何正確認識心衰、開展規(guī)范化的診治成為疾病管理的重點。

事實上，心衰的病因復(fù)雜多樣，一方面，高血壓、冠心病、心肌梗死、炎癥等引起心肌損傷的疾病都有可能造成心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化，最終導(dǎo)致心臟射血和/或充盈功能低下；另一方面，慢性腎功能不全、貧血等非心血管性疾病也可加重心臟負擔(dān)，造成心衰。

在分類上，2018年《中國心衰診斷與治療指南》從兩個維度對心衰進行分類。第一種，根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，將心衰分為射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)和射血分數(shù)中間范圍的心衰(HFmrEF)；第二種，根據(jù)心衰的發(fā)生時間和速度，將其分為急性和慢性心衰。其中，多數(shù)急性心衰患者經(jīng)治療后，癥狀部分緩解或轉(zhuǎn)為慢性心衰，而慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。

明確診斷，早期干預(yù)，指南已有確切規(guī)定

近年來，為明確診斷，早期干預(yù)心衰，改善患者預(yù)后，國內(nèi)外診療指南對心衰的分類、分級、診斷標準、診斷流程等做出明確定義和規(guī)定，并強調(diào)心衰預(yù)防的重要性。

2018年《中國心衰診斷與治療指南》對心衰的四個階段進行了明確定義，即階段A-前心衰階段、階段B-前臨床心衰階段、階段C-臨床心衰階段、階段D-難治性終末期心衰階段。階段A常見于高血壓、冠心病與糖尿病人群，階段B可有左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病等，階段C患者通常存在結(jié)構(gòu)性心臟病，而因心衰須反復(fù)住院且不能安全出院的患者常為階段D。針對不同階段患者應(yīng)予不同治療。

另外，心衰檢查為心衰的診斷、治療與預(yù)后等指明了方向，是診療工作的重中之重。其中心電圖、超聲心動圖、胸片、血常規(guī)、血生化、腦鈉肽(BNP)與N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)均是指南規(guī)定的必做檢查，而對于心臟核磁、冠脈造影和生活質(zhì)量評估等檢查項目，指南也給出了推薦意見與級別，有利于臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進行合理選擇。

值得注意的是，在上述所有檢查中，BNP或NT-proBNP的測定具有重要臨床意義，其能夠篩查心衰高危人群、進行疾病的鑒別診斷、判斷病情嚴重程度及預(yù)后，應(yīng)當(dāng)格外重視。當(dāng)然，BNP升高也可見于其他因素，如心肌損傷、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌毒性損傷等心血管疾病，或高齡、腎功能不全、重癥肺炎、貧血等非心血管性疾病，要注意鑒別。

心衰治療理念發(fā)生改變，臨床應(yīng)選用合適藥物干預(yù)心衰

無論是處于新冠感染期、康復(fù)期還是未感染新冠病毒的心衰患者，治療心衰的藥物都應(yīng)長期堅持服用。臨床常用強心藥來激發(fā)心臟的舒縮功能，運用利尿藥來消除浮腫，運用擴血管藥為心臟提供更多的血液供應(yīng)，同時減輕心臟的壓力，因此臨床中常常利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、強心藥等四類藥物聯(lián)合應(yīng)用來治療心衰。

然而慢性心衰的治療理念已逐漸轉(zhuǎn)變，治療目標不僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率，改善患者生存率。同時，臨床上十分強調(diào)心衰的綜合管理。

近年來，中醫(yī)藥綜合干預(yù)心衰得到廣大醫(yī)生的認可，獲得中華醫(yī)學(xué)會《中國心力衰竭診斷和治療指南(2018版)》與《中國擴張型心肌病診斷和治療指南(2018版)》兩大指南唯一推薦的中成藥——芪藶強心膠囊是治療心衰的代表性藥物。既能發(fā)揮強心、利尿、擴血管的作用，又能干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，抑制心室重構(gòu)和心肌纖維化，保護心肌微血管，改善微循環(huán)以治本。因此芪藶強心膠囊對心衰患者的治療可謂是起到了標本兼治的作用，能有效緩解心衰癥狀，改善心衰患者的長期預(yù)后，為患者解除痛苦。且循證研究證實，芪藶強心膠囊可控制心衰的關(guān)鍵點，能夠明顯降低慢性心衰患者體內(nèi)的NT-proBNP水平，改善心功能，顯著提高左室射血分數(shù)，增加6分鐘步行距離，改善心衰患者多種癥狀。該項研究的論文在國際心血管病權(quán)威雜志《美國心臟病學(xué)會雜志》發(fā)表，該雜志專門撰寫評論盛贊芪藶強心膠囊“開啟了心力衰竭治療協(xié)同作用的希望之門”。

總結(jié)：

劉蔚教授指出，《中國心力衰竭診斷與治療指南(2018版)》強調(diào)應(yīng)加強心衰的綜合管理，推薦多學(xué)科參與、全方面干預(yù)的綜合管理模式，這一模式能夠使心衰患者在疫情防控新階段完成平穩(wěn)過渡，并延緩各種心腦血管不良事件的發(fā)生時間，從而提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)根據(jù)指南規(guī)范診療流程，心衰患者也需要加強防護，堅持服藥，讓心臟安全度過寒冬與疫情。

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